Formulário de Inscrição para Bolsas
Agosto de 2013

(    ) Mestrado	(    ) Doutorado

Informações PESSOAIS

NOME:	Data de nascimento:	
RA:	E-mail:	
Orientador(a):	Ano de ingresso no PECIM:	
Prazo para Integralização do curso (informação que consta no atestado de matrícula da DAC):	

Endereço de Origem	
Rua/n°/complemento:	
Bairro:	Cidade/UF:	
Telefones:	CEP:	

Endereço em Campinas (se tiver)	
Rua/n°/complemento:	
Bairro:	CEP:	
Telefone:	Celular:	

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

1.	Rendimento mensal per capita:
(incluir rendimentos de cônjuge e nº de dependentes no cálculo, caso houver)	 (   ) até R$678,00 (1 s.m.)	 (   ) de R$1.356,00 até
R$1.695,00 (2,5 s.m.)	
 (   ) de R$678,00 até
R$1.017,00 (1,5 s.m.)	 (   ) de R$1.695,00 até
R$2.034,00 (3 s.m.)	
 (   ) de R$1.017,00 até
R$1.356,00 (2 s.m.)	 (   ) de R$2.034,00 até
R$2.712,00 (4 s.m.)	
 (   ) acima de R$2.712,00	
2.	Arca com custo mensal em moradia de:	 R$_____,__	

3.	Caso tenha ou venha a ter algum vínculo empregatício concomitante à bolsa de estudos, pretende:
(Obs: o possível vínculo deve estar de acordo com a portaria conjunta CAPES/CNPq nº 1 de 15 de julho de 2010 e resolução da CPG/PECIM que permite até 10 horas semanais de atividades remuneradas em acúmulo com bolsa de estudos)	
(   ) Não pretendo estabelecer vínculo / Estabelecer vínculo dentro do permitido pelas normas durante a vigência da bolsa	
Obter Licença Total de cargo efetivo:	(   ) sem remuneração	 (   ) com remuneração mensal (R$_____,__)	
Obter Licença Parcial de cargo efetivo:	(   ) sem remuneração	 (   ) com remuneração mensal (R$_____,__)	

4.	Possui dependentes?	 (   ) Sim	 N°:      	
	 (   ) Não		

5.	No momento, recebe outro tipo de bolsa? 	(   ) Não	 (   ) Sim	Instituição, Valor e Vigência:

6.	Possui cônjuge?
(casamento ou união estável)	 (   ) Sim	 (   ) Não	

Informações Adicionais

Reside atualmente com:	
(   ) Sozinho	
(   ) Cônjuge e/ou Dependentes 	
(   ) República, Pensão ou Pensionato	
(   ) Pais ou outros Parentes	
(   ) Moradia Estudantil da UNICAMP	

Caso tenha informações adicionais sobre sua situação socioeconômica ou que julgue importante para fundamentar seu pedido de bolsa de estudos, favor acrescentar:

	

Declaro estar ciente que assumo total responsabilidade pela veracidade das informações citadas neste QSE.

Campinas,        de                de 201_.

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Assinatura do Estudante

OBS: Anexar cópias eletrônicas da carteira de trabalho (folha de identificação e última página de contrato de trabalho) ou declaração equivalente caso o vínculo empregatício seja de outra natureza.